Adhésion année 2012
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MUSEE DU VERMANDOIS
2 Rue de la Chaussée Romaine 02490 VERMAND TEL : 03 23 51 03 16
ADHESION ANNEE 2012
Membre......... par COUPLE ……………………………………………………………………………………………......... 18 EUROS.
Membre .......…. SEUL .…..………………………………………………………………………………………....... 13 EUROS.
Membre HONORAIRE OU BIENFAITEUR ………………………………………………………………………….. ........ 20 EUROS.
Autres
...................................................................................................................................EUROS.
Nom ………………………………………………............. Prénom………………………………………...........Né(e) le…………………………………….
A ……………………………………………………………………………………………………..........................................................................
Adresse ………………………………………………………………………………………….........................................................................
Téléphone :
Email :
Date …………………......................./2012
Signature.
Administrateur du site G. PEIFFER
Musée du Vermandois
Centre Culturel
2 Rue de la Chaussée Romaine
02490 Vermand
Téléphone 03 23 51 03 16
Courriel : contact@museeduvermandois.fr
Présidente
Ghislaine PEIFFER
Photographies.
Jean Pierre PEIFFER.
Roger BESNIER.
Thierry MAHIEUX.
Philippe CASIEZ.
Ghislaine PEIFFER.
libres de droits
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